彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院 CHANGHUA CHRISTIAN MEDICAL FOUNDATION CHANGHUA CHRISTIAN HOSPITAL

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證件申請

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重大傷病

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本院代辦或親至健保局

  • 註1 :申請「重大傷病證明」需親至投保單位領取重大傷病證明單。
  • 註2 :非本人開立,請攜帶受託人和委託人之證件,並由委託人填寫之委託書,到院辦理申請手續。

各類診斷書申請:

類別 一般診斷書 複印病歷摘要\報告\
影像檢查光碟
死亡證明書 出生證明 重大傷病
申請者 本人或委託他人代辦 本人或委託他人代辦 家屬或委託他人代辦 父母或家屬 本人或委託他人代辦
受理方式 須掛號
1.電話預約掛號
2.現場掛號
一樓轉介服務中心
(現場辦理)
須掛號(現場掛號) 六樓住\出院收費處 一樓批價櫃檯代收
申請程序 1.請攜帶身分證或戶口名簿(正本),於該主治醫師看診時段掛號開立之。
2.看診醫師開立診斷書後,請至一樓掛號收費櫃台繳費用印。
備齊相關證件文件,並填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』於一樓轉介服務中心辦理。 註:『病歷資料申請書暨委託同意書』,請向一樓諮詢服務台索取或至本院網站下載申請書 1.患者出院後48小時內往生者。
2.需填寫死亡時間證明書(請病房護士提供。
3.攜帶過往者身分證,預約原主治醫師門診開立後再至一樓批價掛號櫃檯繳費用印。
1.請攜帶父親及母親的身分證正本(或戶口名簿正本。
2.一個月內戶籍謄本正本)及兒童健康手冊至本院六樓住\出院收費處。
註:英文出生證明(1)備證件-父親及母親及個案的身分證正本或戶口名簿正本。(或戶口名簿正本或一個月內戶籍謄本正本)
(2)父母親有外國國籍者須備護照正本與影印本及三者的英文名字(與護照一致)至本院六樓事務處辦理,申請日隔天起三個工作天後領取。
1.由原主治醫師開立重大傷病申請書。
2.至一樓批價櫃檯繳費,可由批價櫃檯代收申請。
受理時間 同門診看診時間 週一至週五:
上午08:00-17:00
週六:
上午08:00-11:30
週一至週五:
上午09:00-11:30
下午14:00-16:30
週六:
上午09:00-11:00
週一至週五:
上午08:00-12:30
下午13:30-17:00
週六:
上午08:00-12:00
同門診看診時間
注意事項 1.患者本人辦理:請攜帶患者身分證(正本)或戶口名簿(正本)。
2.委託他人代辦:請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)或戶口名簿(正本)及印章,填寫 『病歷資料申請書暨委託同意書』, 需有 "委託人之簽名"及"受委託人之簽名"。
3.二十歲以下由監護人(父母親)代辦者,請攜帶病人及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。
1.患者本人辦理: 請攜帶身分證(正本)並填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』,於一樓轉介服務中心。
2.委託他人代辦: 請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)以供查驗、影印留存,並須填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』,需有 "委託人之簽名"及"受委託人之簽名"。
3.二十歲以下由監護人(父母親)代辦者,請攜帶病人及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。
1.請攜帶往生者身分證(正本)或戶口名簿(正本)及死亡時間證明書。(必須有二個人簽章證明)。
2.首次申請後再返院申請死亡證明書者,由其直系親屬(配偶、父母或子女)攜帶身分證(正本)及與往生者關係之證明文件、病人除戶證明。
外籍新娘請攜帶居留證正本或護照正本。大陸新娘請攜帶旅行證正本(內含統一証號)。 請攜帶患者身分證(正本)或戶口名簿(正本)。
保險公司申請患者病歷資料,請同時備妥下列二項表單︰
(1) 病歷資料查詢申請委託同意書(保險公司專用)」正本(簽署日期需距申請日三個月內) 保險公司專用申請表下載
(2) 保險公司來函查詢公文。
提 醒 病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦表單內容不齊全或不符上述規定申請表單者恕不受理,尚祈見諒!

51052彰化縣員林市莒光路456號

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04-8383900

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